泉州市職工醫(yī)保普通門診政策大調(diào)整

起付線由3000元降至1000元

報銷比例也提高啦

近日，泉州市醫(yī)保局印發(fā)《泉州市醫(yī)療保障管理局關(guān)于提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診待遇水平的通知》（泉醫(yī)保〔2018〕63號），對泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診待遇政策進行調(diào)整，在原職工醫(yī)保普通門診政策的基礎(chǔ)上，進一步加大力度提高待遇水平，具體新舊政策對比如下：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保障對象：參加泉州市職工醫(yī)保的在職和退休人員

醫(yī)保待遇：結(jié)算年度內(nèi)（即每年1月1日至12月31日）最高支付限額為23000元

具體支付標(biāo)準(zhǔn)

★起付線為1000元（含1000元，年度累加計算），由個人賬戶支付，個人賬戶資金不足支付時由個人現(xiàn)金支付。

1000元以上的，按以下比例支付：

在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付55%；

在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付65%；

在一級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付75%。其中，參保職工到定點的基層公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時，使用500元以下（含500元）國家基本藥物的藥品費用免起付線，直接由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

★參保職工在急救車內(nèi)搶救的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)并入門診費用結(jié)算，其中符合危重病搶救特殊病種申請條件的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)參保職工申請。

★在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保職工發(fā)生普通門診報銷的金額計入個人職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

參保等待期、中斷期醫(yī)保待遇：

參保職工連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）滿12個月及以上的，享受上述普通門診費用統(tǒng)籌待遇；連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）不滿12個月的，其普通門診費用統(tǒng)籌待遇為上述待遇的50%。

對于醫(yī)療保險繳費中斷，中斷時間不超過3個月的，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補繳后，中斷繳費期間可繼續(xù)享受上述普通門診統(tǒng)籌待遇。

中斷期時間超過3個月的，中斷繳費期間不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇；如補繳醫(yī)療保險費，補繳后的12個月內(nèi)，享受50%的普通門診統(tǒng)籌待遇；如不補繳醫(yī)療保險費，恢復(fù)醫(yī)保關(guān)系后的24個月內(nèi)，享受50%的普通門診統(tǒng)籌待遇。

就醫(yī)管理

★參保職工發(fā)生的應(yīng)由普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

★醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行全年次均費用控制，促進醫(yī)療機構(gòu)因病施治、合理治療、合理用藥，其中三級醫(yī)院次均醫(yī)療費用控制在250元以內(nèi)，二級醫(yī)院控制在150元以內(nèi)，一級醫(yī)院控制在100元以內(nèi)。

★普通門診急性病一次處方限3日量，慢性病一般單次處方限7日量，特殊情況可開具2個月處方量（需注明原因）。

★常駐外地工作或退休異地安置的參保職工，本人應(yīng)當(dāng)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異地安置申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，選擇工作或安置地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的普通門診定點單位（門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）。異地工作或異地安置參保人員應(yīng)在指定的工作或安置地醫(yī)保定點醫(yī)院門診就醫(yī)，定點為省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)，其醫(yī)療費用直接在指定醫(yī)院刷卡結(jié)算；定點在福建省外的醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)療費用一般于年底回所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，最遲不得超過次年11月30日，待全國聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)完善后，視情況逐步開通異地門診統(tǒng)籌刷卡功能。

★城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通門診待遇支付實行廈漳泉同城化政策。

不予支付的普通門診醫(yī)療費用：

★基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療費用；

★使用醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項目，應(yīng)當(dāng)由個人按比例負擔(dān)的費用；

★參保職工在患病住院期間（含家庭病床）發(fā)生的門診醫(yī)療費用； 

★外傷導(dǎo)致的門診醫(yī)療費用；

★屬于工傷保險或生育保險支付范圍的醫(yī)療費用；

★屬于體檢的醫(yī)療費用；

★在非門診醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

★按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他項目。

特別注意

2018年1月1日至8月31日的參保職工普通門診費用累計計算，已達到或超過起付線（1000元）的，9月1日后發(fā)生的普通門診費用開始計入報銷；9月1日前的普通門診醫(yī)療費用不適用本通知規(guī)定，不予以補報銷，未達到起付線（1000元）的予以累計納入普通門診范圍內(nèi)的費用計算。